T207 肺栓塞症 文／蓮接（朱鍾勛 醫師）
- 詳細內容
- 分類：西醫 整理提供／蓮接（朱鍾勛 醫師）
文／蓮接（朱鍾勛 醫師）
黃先生因交通事故與人有點磨擦，胸部背後被人打了一拳，當時並沒有感到什麼異樣，隔一天後，感到胸痛、咳喀血，全身無力，到教學醫院就診，經螺旋式電腦斷層掃描，診斷為右側肺動脈栓塞，住院治療。黃先生二年前曾有下肢靜脈炎，那一拳讓他提早察覺身體的不適。
陳女士，三十四歲，患者入院前一晚出現右側胸部疼痛，伴有四肢乏力、肌肉酸痛。三週前曾做雙側矽膠假體植入隆胸術，術後一直氣促不適。入院後第二天發燒，呼吸急促、咳嗽痰中帶血，查血氧飽和度九四％（正常九五％～九八％），D-2聚體偏高，考慮肺栓塞可能。
肺栓塞症—來自靜脈系統或右心房的血栓栓塞現象；肺動脈栓塞後，若其支配的肺組織因血流受阻或中斷而發生壞死，稱為肺梗死（pulmonary infaction , PI）。
肺栓塞發病率，在發達國家發病率○‧五 ～一 ，為美國死亡率第三位原因，台灣較少見。肺栓塞死亡率高，不經治療的死亡率為百分之二十至三十，診斷明確治療後的死亡率可降至百分之二至百分之八。深部靜脈栓塞和肺血栓栓塞症臨床表現相似，誤診率高。
病因：
原發性：遺傳因素變異（Ｖ因數突變、蛋白Ｃ和Ｓ缺乏和抗凝血酶缺乏），家族遺傳傾向。
繼發性：靜脈炎、骨折、創傷、手術、腫瘤、心衰竭、腦中風、肥胖、長途旅行、腎病綜合症、中心靜脈插管、妊娠和口服避孕藥。
病理：
通常雙肺受累，下葉為主。可沿血管分叉形成「Ｙ」狀。肺梗塞常發生周圍部位，肺泡內出血和肺泡壁壞死。
血栓大多來源於下腔靜脈（骨盆腔靜脈叢、下肢靜脈炎）、上腔靜脈（頸內、鎖骨下靜脈）或右心房；血栓阻塞肺動脈分支，神經體液因素和低氧引起肺動脈收縮，肺循環阻力增加；右室負荷上升導致急性肺源性心臟病；右心擴大室間隔左移，左室排出量下降，導致休克。
栓塞部位肺血流減少，通氣與血流比例失調；右房壓升高（功能性卵圓孔開放），心內右向左分流；栓塞部位肺泡表面活性物質分泌減少；肺泡萎陷，肺順應性下降，低氧血症、代償性過度通氣。如此反覆發生，形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。
臨床表現：
主要病症為呼吸急促、胸痛、喀血；次要症狀為暈厥、煩躁、心悸、發紺；血壓下降、哮鳴音（或）細濕羅音，心動過速；三尖瓣區收縮期雜音，頸靜脈充盈；肺血栓栓塞往往同時存在深部靜脈血栓形成患肢腫脹、壓痛、皮膚色素沉著；肢體周徑雙側相差大於一公分。
實驗室檢查：
‧心電圖：Ｔ波和ＳＴ段改變或者Ｐ波和ＱＲＳ波形改變（S1Q3T3）。
‧肺部Ｘ光片：鍥狀影像。
‧螺旋式及多探頭電腦斷層，其診斷率約八、九成以上。
‧肺血液灌流及氣體分布：區分肺栓塞的可能性有多少。
‧血液檢查：動脈血氧濃度下降和D-Dimer上升（>500 ng / ml）
‧肺動脈血管攝影：最終診斷工具，診斷率約九成以上，但具侵襲性。
鑑別診斷：
冠心病、肺炎、原發性肺動脈高壓。
治療：
一般處理：監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化；絕對臥床，保持大便通暢，鎮靜、止痛、鎮咳；鼻導管或面罩吸氧，糾正低氧血症；右心功能不全應用多巴酚丁胺和多巴胺。
使用抗凝血及抗凝固劑如肝素、低密度肝素，Warfarin。若是危及生命可使用血栓溶解劑。
手術治療：肺動脈血栓摘除術；肺動脈導管碎解和抽吸血栓；放置腔靜脈濾器。
預防：
預防肺栓塞應該將重點放在預防下肢靜脈血栓上。而下肢靜脈血栓形成的三大要素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態，這是一個呈三角關係的互動要素。臨床上往往見於長期臥床、外科手術後、腎病、靜脈插管、心肌梗塞、惡性腫瘤、吸煙、口服避孕藥、粗暴按摩、肥胖、高齡等。
當然，遺傳變異引起的相關因子和蛋白質異常也有導致下肢靜脈血栓的可能。 根據成因，下肢靜脈血栓的預防應該分三級。
一級預防是正常人的預防，防止長時間肢體不活動，乘飛機、火車時也要注意活動下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。二級預防是指高危人群的預防，對下肢靜脈炎、靜脈曲張應及時治療；手術後的病人要早下床活動，促進血液循環。三級預防是指發生肢體靜脈血栓，要及時溶栓、取栓。肺栓塞復發者要長期進行抗凝治療，必要時安裝下腔靜脈濾器。
在日常生活上，因為需要服用抗凝劑，所以應避免跌倒、拔牙等容易出血的情形，如須拔牙，也應告知醫師目前有服用藥物。另外，因為容易有呼吸困難、喘的情況，所以可將常用的東西放在易取之處，減少耗氧量，並維持環境安靜，以減少不適，採漸進式的活動訓練，以避免過度消耗氧氣引起的不適. 病患若診斷出肺栓塞需定期服用抗凝血劑約三～六個月，並且持續門診追蹤，定期檢驗凝血功能指數。
