T382 呼吸衰竭

呼吸衰竭

■ 朱鍾勛 醫師/提供

1.概述

呼吸衰竭是由於呼吸功能嚴重障礙,以致在靜息時不能進行正常呼吸,發生缺氧或二氧化碳瀦留,引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合症。病輕的初期僅感用力呼吸,嚴重時不易呼吸,大汗淋漓,口唇指甲紫紺顯著,智力功能改變,定向功能障礙,頭痛,失眠,神情恍惚,煩躁,騷動,進而嗜睡,乃致昏迷,抽搐,心率加快,血壓升高,皮膚血管擴張等。部分嚴重病人則有少尿,下肢浮腫或肝功能損害和消化道出血。

現代醫學對本病主要進行積極搶救,緩和缺氧和二氧化碳瀦留,採取鼻導管低濃度或高濃度吸氧,面罩吸氧,加壓吸氧,呼吸機加氧療法,面罩蒸氣加壓呼吸,甚至氣管插管或氣管切開,抗菌消炎,糾正水、電解質酸鹼平衡失調,應用呼吸中樞興奮藥,以及加強護理的對症治療等方法。

2.診斷病因

損害呼吸功能的各種因素都會導致呼衰。臨床上常見的病因有如下幾方面。

呼吸道病變 支氣管炎症痙攣、上呼吸道腫瘤、異物等阻塞氣道,引起通氣不足,氣體分布不勻導致通氣/血流比例失調,發生缺氧和二氧化碳瀦留。

肺組織病變

肺炎、重度肺結核、肺氣腫、彌散性肺纖維化、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合症(ARDS)、矽肺等,會引起肺容量、通氣量、有效彌散面積減少,通氣/血流比例失調導致肺動脈樣分流,引起缺氧和(或)二氧化碳瀦留。

肺血管疾病

肺血管栓塞、肺梗死、肺毛細血管瘤,使部分靜脈血流入肺靜脈,發生缺氧。

胸廓病變

如胸廓外傷、畸形、手術創傷、氣胸和胸腔積液等,影響胸廓活動和肺臟擴張,導致通氣減少吸入氣體不勻影響換氣功能。

神經中樞及其傳導系統呼吸肌疾患

腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒等直接或間接抑制呼吸中樞;脊髓灰質炎以及多發性神經炎所致的肌肉神經接頭阻滯影響傳導功能;重症肌無力和等損害呼吸動力引起通氣不足。

3.診斷分類

按動脈血氣分析分類

1.Ⅰ型呼吸衰竭:缺氧無CO2瀦留,或伴CO2降低(Ⅰ型)見於換氣功能障礙(通氣/血流比例失調、彌散功能損害和肺動-靜脈樣分流)的病例。氧療是其指征。

2.Ⅱ型呼吸衰竭:缺O2伴CO2瀦留(Ⅱ型)系肺泡通氣不足所致的缺O2和CO2瀦留,單純通氣不足,缺O2和CO2的瀦留的程度是平行的,若伴換氣功能損害,則缺O2更為嚴重。只有增加肺泡通氣量,必要時加氧療來解決。

按病變部位

可分為中樞性和周圍性呼衰。

按病程

可分為急性和慢性。

急性呼衰是指呼吸功能原來正常,由於前述五類病因的突發原因,引起通氣,或換氣功能嚴重損害,突然發生呼衰的臨床表現,如腦血管意外、藥物中毒抑制呼吸中樞、呼吸肌麻痹、肺梗塞、ARDS等,因機體不能很快代償,如不及時搶救,會危及患者生命。

慢性呼衰多見於慢性呼吸系疾病,如慢性阻塞性肺病、重度肺結核等,其呼吸功能損害逐漸加重,雖有缺O2,或伴CO2瀦留,但通過機體代償適應,仍能從事個人生活活動,稱為代償性慢性呼衰。一旦併發呼吸道感染,或因其他原因增加呼吸生理負擔所致代償失調,出現嚴重缺O2、CO2瀦留和酸中毒的臨床表現,稱為失代償性慢性呼衰。

按病因 1.泵衰竭: 即由於呼吸驅動力不足(呼吸運動中樞)或呼吸運動受限(周圍神經麻痹,呼吸肌疲勞,胸廓畸形)引起呼吸衰竭稱泵衰竭;2.肺衰竭: 由於氣道阻塞,肺組織病變和肺血管病變所致的呼吸衰竭稱為肺衰竭。

4.診斷

健康史及症狀

(1)多有支氣管、肺、胸膜、肺血管、心臟、神經肌肉或嚴重器質性疾病史,常見的誘因是感染,特別是呼吸道感染;其次是手術、創傷和使用麻醉藥等。

(2)除原發病症狀外主要為缺氧和二氧化碳瀦留的表現,如呼吸困難、急促、精神神經症狀、心血管系統症狀等,併發肺性腦病時,還可有消化道出血。

查體發現

可有紫紺、意識障礙、球結膜充血、水腫、撲翼樣震顫,部分患者視神經乳頭水腫、瞳孔縮小、腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。

輔助檢查

(1)血氣分析;靜息狀態吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)<8.0Kpa(60mmHg)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>6.7Kpa(50mmHg)為Ⅱ型呼衰,單純動脈血氧分壓降低則為1型呼衰。

(2)其它檢查根據原發病的不同而有相應的發現。

5.治療

原則

1.保持呼吸道通暢;2.改善缺氧、糾正CO2瀦留和代謝功能紊亂;3.防治多器官功能損害;4.積極治療基礎疾病和誘發因素。

預防

1.減少能量消耗,解除支氣管痙攣,消除支氣管粘膜水腫,減少支氣管分泌物,排除頑痰,降低氣道阻力,減少能量消耗。

2.改善機體的營養狀況 增強營養提高糖、蛋白及各種維生素的攝入量,必要時可靜脈滴注複合氨基鼓、血漿、白蛋白。

3.堅持每天作呼吸體操,增強呼吸肌的活動功能。

4.使用體外膈肌起博器 呼吸肌疲勞時,可以使用體外膈肌起搏器,改善肺泡通氣,鍛煉膈肌,增強膈肌的活動功能。

保健

1.防治原發病常用的方法有:

(1)清除氣道內容物或分泌物;(2)解除支氣管痙攣;(3)用抗炎治療減輕氣道的腫脹與分泌;(4)必要時作氣管插管或氣管切開術;(5)給以呼吸中樞興奮劑;(6)掌握適應症,正確使用機械輔助通氣。呼吸衰竭時必定有嚴重缺氧,因此糾正缺氧,提高Pao2水平對每個患者都是必要的。

2.防止與去除誘因的作用:對於可能引起呼吸衰竭的疾病,還必須同時防止誘因的作用。例如對於創傷、休克患者,要避免吸入高濃度氧、輸給久存血庫的血液或輸液過量等,以免誘發成人呼吸窘迫綜合症。

有呼吸系統疾病的患者必須作手術時,應先檢查病人的肺功能儲備力。對肺功能已有損害或慢性呼吸衰竭的病人更應積極防止及去除各種誘因的作用,以免誘發急性呼吸衰竭。

 

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